روانشناس

فرم مصاحبه بالینی

بسمه تعالي

فرم مصاحبة باليني

مركز مشاوره و خدمات روانشناختي ...........

تاريخ مصاحبه ...................

نام و نام خانوادگي:                               تاريخ تولد:                 محل تولد:                     ترتيب تولد:               

نسبت فاميلي والدين:                         آدرس سكونت خانواده:                                                     

وضعيت تاهل:                                      تعداد فرزندان:                    تحصيلات:                     شغل:              

وضعيت مسكن (شخصي، استيجاري، ساير موارد):

منبع ارجاع:

Chief complaint:

History of present illness:

Previous psychiatric and medical disorders:

Personal history

a-Birth and infancy:

b-Childhood:

c-Adolescence:

d-Adulthood:

Sexual history:

Family history:

Mental status:

General appearance:

Motoric behavior:

Attitude during interview:

Mood:

Affect:

Speech:

Perceptual disorder: (H)

Thought content: (D)

Thought process:

Sensorioum: (consciousnees & orientation)

Memory:

a-Remote:

b-Recent:

c-Immediate:

Concentration and calculation:

Information and intelligence:

Judgment:

Insight level:

DIAGNOSIS:

AXIS I:

AXIS II:

AXIS III:

AXIS IV:

AXIS V:

Theraputic interventions:

Reliability of information: