اختلال بیش فعالی – کمبود توجه (ADHD)
والدین و معلمان معمولاً شکایت می کنند که کودکان بیش فعال و بی قرارند ، آرام نمی نشینند و برای مدت طولانی نمی توانند تمرکز کنند معمولاً منظور آنها این است که کودکان به اندازۀ بزرگسالان نمی توانند تمرکز کنند آنها فراموش می کنند که فراخنای توجه و تمرکز با سن افزایش می یابد .
اما کودکانی هستند که هم در خانه و هم در مدرسه بیش فعالی فاحشی نشان می دهند ، و این کودکان را به راستی می توان مبتلا به اختلال بیش فعالی توأم با کاهش توجه دانست .
رفتار انها با بی توجهی نامناسب ، تکانشی بودن و بیش فعالی حرکتی مشخص می شود ، در کلاس ، کاستی توجۀ آنها به صورت ناتوانی در ادامه دادن یک تکلیف خاص آشکار می شود .
آنها در سازمان دادن و کامل کردن تکلیف مشکل دارند . آنها معمولاً این برداشت را ایجاد می کنند که انکار اصلاً گوش نمی کنند و چیزی را که به آنها گفته شده است نشنیده اند ، و به نظر می رسد که نمی توانند آرام بنشینند . به نظر نمی رسد که این کودکان مشکل خاصی در پردازش اطلاعات داشته باشند ، در عوض مشکلات آنها در خودگردانی است .
این اختلال تا کنون با نامهای مختلفی معرفی شده است که از آن جمله می توان نامهایی چون آسیب خفیف مغزی ، بدکاری خفیف مغز ، واکنش بیش فعالی دوران کودکی و سندرم بیش فعالی را اسم برد .
این اختلال در DSMIV تحت عنوان اختلال بیش فعالی – کمبود توجه (ADHD )
نام گذاری شده است و در برگیرندۀ افرادی است که رشد نامناسب وضعیت دامنه توجه یا خصوصیات نامناسب بیش فعالی یا تکانشوری را حداقل به مدت 6 ماه از خود نشان می دهند و این وضعیت در عملکردهای اجتماعی یا تحصیلی شان تولید اختلال می کند .
مشخصات بالینی و تشخیصی :
این کودکان در مدرسه معمولاً از دستورها اطاعت نمی کنند و بیشتر وقت معلمان خود را معطوف به خود می کنند در خانه از خواستهای والدین پیروی نمی کنند ، عملکردی تکانشی دارند و از لحاظ نا استوار تحریک پذیر و خشن هستند . این تکانشی بودن تا بزرگسالی نیز باقی مانده و آنها را ناتوان می سازد .
این کودکان با همسالان غریبه اند و از آنجایی که با والدین ، خواهران و برادرانشان مشکل دارند ، بعدها دچار تنهایی اجتماعی می شوند . سیمای اصلی این اختلال ، الگوی پایدار کمبود توجه ، بیش فعالی و تکانشوری است که در مقایسه با همسالان شدیدتر و مکررتر است .
اگر چه بسیاری از افراد مبتلا بعد از اینکه نشانگان اختلال را برای چند سال نشان دادند ، تشخیص داده می شوند ، اما در افراد مبتلا برخی نشانه های بی توجهی یا بیش فعالی – تکانشوری را می توان قبل از 8 سالگی مشخص کرد .
در تشخیص این اختلال برخی از نشانگان بیماری حداقل باید در دو موقعیت خانه و مدرسه یا محیط شغلی نمود یابند و باید شواهد روشنی از تأثیر اختلال در عملکردهای تحصیلی یا شغلی در دست باشد .
بی توجهی در افراد مبتلا ممکن است در محیط شغلی یا اجتماعی با شکست در توجه به جزئیات یا بی دقتی در کارها و تکالیف نمود یابد و عملکرد این افراد اغلب ناگهانی بوده و بدون دقت و فکر کافی انجام می پذیرد ، تمرکز و توجه در کارها یا فعالیتها و بازیها پایدار نیست یا بسیار مشکل است . اغلب به نظر می رسد که این افراد حواسشان جای دیگری است یا گوش نمی دهند .
پیوسته از یک فعالیت نا تمام به کار دیگری می پردازند بدون اینکه هیچ یک را به سرانجام برسانند ، در کامل کردن تکالیف مدرسه یا کارهای خانه شکست می خورند و نمی توانند در خواستها و راهنماییها را در مورد ترتیب عملکردی خاص دنبال کنند . باید توجه داشت که شکست در کامل کردن کارها در صورتی نشانه ای از این اختلال به شمار می رود که محور عمل بی توجهی باشد نه نقص یا نارسایی در فهم .
برای افراد مبتلا کارهایی که نیازمند سازمان دهی یا کوشش ذهنی مداوم است نامطلوب و تنفر زا محسوب می شود ، در نتیجه از فعالیتهایی که نیازمند کاربرد نظم مداوم و کوشش ذهنی و تقاضاهای سازماندهی یا تمرکز حواس است ، اجتناب کرده و یا بدشان می آید .
کارهای این مبتلایان بدون سازمان دهی و پراکنده است . حواسشان به راحتی توسط محرکهای نا آشکار منحرف می شود و در نتیجه هر محرک بی اهمیتی کار و فعالیت آنها را قطع می کند . این کودکان در اغلب فعالیتهای روزانه شان فراموشکار هستند و بی توجهی آنها در موقعیتهای اجتماعی ، معمولاً به صورت قطع حرف دیگران ، گوش ندادن به آنها ، بی توجهی به ادامۀ مکالمات آنها ، عدم پیگیری جزئیات ، رعایت قوانین بازی یا فعالیتها ، نمود می یابد .
بیش فعالی ممکن است به صورت بی قراری ، لولیدن در جای خود ، باقی نماندن در جای خود هنگام وجود انتظار چنین عملکردی ، دویدن ، جهیدن و بالا و پایین پریدن در موقعیتهای نامربوط ، ناتوانی در ساکت ماندن ، بیش از حد حرف زدن نیز نمود یابد .
از آنجایی که ممکن است بیش فعالی در سنین و سطوح رشدی متفاوت چهره های متعددی داشته باشد باید در تشخیص ، به خصوص در اطفال ، دقت فراوان داشته باشیم ، مثلاً ، نوباوگان مبتلا ممکن است مرتباً در حال جلو و عقب کردن خودشان باشند یا به نور ، صدا و حرارت و سایر تغییرات محیطی به سرعت و به گونه ای غیر عادی پاسخ دهند ، خواب کم داشته باشند و پیوسته در حال گریه باشند .
اکثر این کودکان بد اخلاق ، ستیزه جو ، نا فرمان و متخاصم هستند و دیگر کودکان نظر مساعد نسبت به آنها ندارند . به طور کلی لجوج ریاست طلب ، منفی باف ، کچ خلق و بی انظباط بوده و بردبار نیستند .
ملاکهای تشخیص اختلال بیش فعالی – کمبود توجه :
الف : وجود مورد A یا B .
A: حداقل شش مورد از علایم بی توجهی زیر که حداقل به مدت 6 ماه دوام یافته و غیر انطباقی و نا هماهنگ باسطح رشد می باشد:
1. شکست مداوم در توجه کردن کافی به جزئیات یا اشتباهات ناشی از بی دقتی در کارهای مدرسه ، کار یا فعالیتهای دیگر .
2. اغلب از حفظ توجه بر روی تکالیف یا فعالیتهای مربوط به بازی ناتوان است .
3. اغلب به نظر می رسد وقتی مستقیماً با او صحبت می شود ، گوش نمی دهد .
4. اغلب دستورالعملها را به طور کامل اجرا نمی کند ، کار درسی ، وظایف و تکالیف محیط کار را تکمیل نمی کند .
5. اغلب در سازمان دهی تکالیف و فعالیت ناتوان است .
6. از تکالیفی که نیازمند فعالیت ذهنی مستمر است ، اجتناب می کند ، نفرت دارد ، و یا در اقدام به آن مردد است .
7. غالباً اشیای لازم برای انجام تکالیف و فعالیتها را گم می کند . همانند تکالیف درسی ، مداد ، کتاب یا وسایل آموزشی .
8. محرکهای بیرونی اغلب حواسش را به راحتی پرت می کنند .
9. اغلب در فعالیتهای روزمره فراموشکار است .
B : حداقل شش مورد از علایم بیش فعالی – تکانشوری زیر که حداقل به مدت 6 ماه دوام یافته و غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی باشد .
بیش فعالی :
1. اغلب دستها و پاهایش بی قرار است و روی صندلی وول می خورد .
2. اغلب در کلاس یا جایی که انتظار می رود ، نشسته باقی بماند ، صندلی خود را ترک می کند .
3. در جایی که مناسبتی ندارد ، می دود یا از دیوار بالا می رود . در نوجوانان و بزرگسالان ممکن است محدود به ذهنی بی قراری باشد .
4. اغلب از پرداختن بی سر و صدا به فعالیتهای تفریحی و بازی ناتوان است .
5. اغلب در حال حرکت است و به نظر می رسد که موتوری او را به حرکت وا می دارد .
6. اغلب زیاد حرف می زند .
تکانشوری :
1. اغلب قبل از اینکه سوال تمام شود ، جوابهایی می پراند .
2. اغلب از تحمل انتظار برای نوبت ناتوان است .
3. اغلب حرف دیگران را قطع کرده یا مداخله می کند .
ب : وجود برخی نشانه های بیش فعالی – تکانشوری یا بی توجهی معطوف به اختلال قبل از 7 سالگی .
پ : کما بیش تخریب ناشی از نشانه ها در دو یا چند زمینه ، همانند مدرسه و خانه وجود دارد .
ت : باید دلایل روشن تخریب قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی ، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد .
ث : نشانگان منحصراً در طی اختلال نافذ مربوط به رشد ، اسکیزوفرنی یا اختلالهای پسپکوتیک دیگر روی نداده .
همه گیر شناسی :
به نظر می رسد این اختلال در 3 تا 5 درصد از کودکان در سنین مدرسه رواج داشته باشد . پژوهشها حاکی از آن اند که پسران بیشتر از دختران 3 به 1 ، به این اختلال مبتلا می شوند و همچنین این اختلال در زایمانهای اول به شرط پسر بودن نوزاد رایجتر است . این اختلال در خانواده هایی که والدین آنها دچار اختلال سوء مصرف الکل ، اختلال ضد اجتماعی ، بیش فعالی و اختلال تبدیلی هستند ، شایعتر است و جالبتر این است که آن دسته از کودکان مبتلا به ADHD که والدینشان اختلالی روانی مانند شخصیت ضد اجتماعی ، الکلیسم یا هیستری ندارند ، مشکلات سلوکی نیز از خود نشان نمی دهند ، اما آنهایی که والدینشان این اختلال را دارند درجه های مختلفی از اختلال سلوک نشان می دهند .
سبب شناسی :
در مورد سبب شناسی این اختلال جنبه های متعددی از نظر وراثت ، عوامل مربوط به هنگام تولد ، عوامل عصب شناختی و نور و فیزیولوژی ، حساسیت غذایی و متغیرهای محیطی مطرح شده است که به توضیح مختصر آنها می پردازیم :
وراثت :به نظر می رسد ADHD در خانوادۀ افراد مبتلا درجۀ شیوع بالایی داشته باشد . یافته های پژوهشی نیز نشان می دهند که وراثت می تواند در ADHD موثر باشد ، اما این یافته ها و مطالعات دیگر در زمینه دو قلوهای یک تخمی از نظر روش شناختی اشکالاتی دارند که مانع از هر گونه اظهار قطعی در این زمینه می شوند .
عوامل مربوط به هنگام تولد : یافته هایی وجود دارند که ادعا می کنند برخی از مبتلایان ممکن است آسیبهای مغزی خفیف دیده باشند که احتمالاً ناشی از شرایط زایمان ، اختلال در گردش خون ، مسمومیت ، تب ، ضربه و یا عفونت است
در مقابل پژوهشهایی هم وجود دارند که هیچ رابطه ای را میان عوامل پیش از تولد نشان نمی دهند .
عوامل عصب شناختی و نور و فیزیولوژیکی : بسیاری از انتقال دهنده های عصبی می توانند در ایجاد نشانه های این اختلال موثر باشند . آسیب مغزی اندک رابطۀ نزدیکی با فعالیت آشکار کودک دارد و رابطۀ اختلالات نورولوژیکی و فعالیت گسترده را توجیه می نماید .
مراکز بالاتر مغز به صورت طبیعی یک اثر منع کننده بر روی مراکز پایینتر دارند.
در آسیب به کرتکس مغز این منع کنندگی کم شده یا از بین می رود و رفتارها به صورت آنی و بی تأمل برانگیخته می شوند .
بعضی از کودکان به صورت گسترده فعال می گردند و علائمی از بر انگیختگی سیستم عصبی مرکزی را نشان می دهند که از فعالیت غیر طبیعی تشکیلات شبکه ای ناشی می شود . این سیستم اثر منع کنندگی بر روی رفتار دارد و نقص در آن به رفتارهای بیش فعالی منجر می گردد . مغز در زمان تولد به رسش کامل نرسیده است و برای رسیدن به رسش کافی جهش های رشدی عمده ای را در 3 تا 10 هفتگی ، 2 تا 4 ماهگی ، 6 تا 8 سالگی و 14 تا 16 سالگی پشت سر می گذارد . برخی از فرضیه های زیست شناختی ADHD با تأکید بر این مسأله تأخیر در رشد و رسش مغز را مطرح ساخته و پژوهشهایی را در این زمینه سازمان داده اند ، اما هیچ یافتۀ محکمی در تأیید کامل ادعاهای فوق وجود ندارد .
حساسیت غذایی :فرضیۀ آلرژی توسط « فاین گولد» مشرح شده است . از نظر او استفاده از غذاهای حاوی رنگها و طعمهای مصنوعی ، مواد نگهدارنده و خوراکیهایی که به طور طبیعی نمک اسید سالیستیک و تولید کننده مثل زردآلو ، آلو ، گوجه فرنگی و انار ، با بیش فعالی پیوند دارند .
متغیرهای محیطی :در اینجا نقش برخی از عوامل مسمومیت زا نظیر سرب و برخی از اشعه های موثر مثل اشعۀ X مورد بررسی قرار گرفته و فرضیه هایی دال بر موثر بودن این عوامل در ایجاد ADHD ارائه شده است .
از آنجایی که ADHD در کودکان طبقه های پایین اجتماعی شیوع بیشتری دارد این امر را با وضعیت اقتصادی و خانوادگی مرتبط دانسته اند ، ولی میزان بالای شیوع در میان طبقه های پایین می تواند ناشی از میزان بالای آسیبهای زیستی و یا از هم پاشیدگی و بی سازمانی خانواده ها باشد .
به هر حال محیط های پرورشگاهی ، حوادث استرس زا ، جدایی والدین ، اضطراب خلق و خو و حتی همانند سازیها با گروهها و به طور کلی یادگیریهای کودک ، پیامدها و الزامات محیطی و همچنین قدرت محیط در برجسته کردن و نگهداری رفتارها را نباید در زمینه شناسی اختلال بیش فعالی – کمبود توجه ، از نظر دور داشت .
با توجه به موارد ذکر شده می توان گفت احتمالاً علت ADHD ترکیبی از تأثیرات متقابل چندین عامل آسیب زاست و نمی توان تنها یک عامل مشخص را برای آن در نظر گرفت .
مشکلات دیگری که ممکن است همراه با اختلال بیش فعالی باشند :
1. اختلالات مربوط به غدد درون ریز و فرایند سوخت و ساز ، مثل فعالیت بیش از حد غدۀ تیروئید .
2. اختلالات حسی از قبیل نابینایی و ناشنوایی .
3. خلق و خو ، مانند تغییر غیر طبیعی کنشهای روانی .
4. بیماریهای نوروتیک از قبیل انواع ثرسها .
5. اختلالات شخصیتی .
6. پسیکوزها مانند اسکیزوفرنی و اختلالات رفتاری عمیق .
7. واکنشهای آموخته شده ، شامل : واکنش به فشارهای اجتماعی و محیطی .
8. تأخیر رشد عصبی مثل نارساییهای رشدی در سیستم دستگاه عصبی مرکزی و یا آسیب دستگاه مرکزی از جمله سندرم مغزی نرمن و آنسفالیت ها .
درمان :
دو روش درمانی اصلی ، دارو درمانی و مدیریت رفتار است .
دارو درمانی :شگفت اینکه ، کودکان بیش فعال با داروهای آرامبخش بدتر می شوند . در عوض ، وقتی که به این کودکان داروهای محرک می دهند ، رفتار بیش فعال آنها کاهش می یابد .
رایجترین داروی محرک آمفتامینی است به نام « متیل فنیدیت » با نام تجاری ریتالین .
کودکانی که این دارو را مصرف می کنند در رفتار پر توقع ، مخرب و سر پیچیده کاهش نشان می دهند ، به علاوه در پاسخدهی میان فردی و تلاشهای هدف گرا افزایش نشان می دهند .
با این حال ریتالین عوارض جانبی چون ، بی خوابی ، خلق ملالت بار و کندی در پیشرفت رشد و وزن ، توأم با بی اشتهایی ، تهوع و سر درد و حتی توهمات حسی دارند ، به علاوه ، بهبودی در کودکان ADHD با مصرف داروهای محرک کوتاه مدت است. بین کودکان از نظر پاسخ هایشان به این داروها تفاوتهای زیادی وجود دارد ، برخی کودکان سریعاً و به مقدار کم دارو پاسخ می دهند ، در حالی که کودکان دیگر فقط به مقدار زیاد دارو پاسخ می دهند .
رفتار درمانی :پژوهشهای مختلف نشان می دهند که درمان رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال ، درمانی موافق بوده است . این رویکرد با پرداختن به رویدادهای محیطی تعارضهای فرد مبتلا با محیط را کاهش داده ، به درمان آنها می پردازد . تقویت مثبت رفتارهای عادی توسط معلمان و والدین به همراه بی توجهی به تند مزاجی و پرخاشجویی های کودک و تمهیدات رفتاری – شناختی مجموعۀ درمانی موثری را تشکیل می دهد .
در عملکرد رفتاری شناختی ، کودک خود کانون تغییرات خویش است و با خود گردانی طی مشاهدۀ خود ، آموزش و تقویت خود ، به مقابله با بی اختیاری و کمبود توجه و فقدان نگرش آگاهانه و متفکرانه می پردازد .
در خاتمه به نظر می رسد ترکیب دارو درمانی با درمانهای رفتاری – شناختی موفقترین درمان در درمان این اختلال باشد.
تهیه کننده:
سیدمحمدحسن نسابه
کارشناس ارشد روانشناسی بالینی
